Deficiencia
Escorbuto
Durante muchos siglos se ha denominado a la deficiencia severa de vitamina C como escorbuto, una enfermedad potencialmente mortal. Para finales del 1700 la armada Británica ya estaba al tanto de que el escorbuto podía curarse comiendo naranjas o limones, aún cuando la vitamina C no fuese aislada hasta los inicios de 1930. Los síntomas del escorbuto se manifiestan con sangramientos y moretones provocados muy fácilmente, pérdida de dientes y cabello y dolor e hinchazón de articulaciones. Estos síntomas parecen estar relacionados al debilitamiento de los vasos sanguíneos, del tejido conectivo y de los huesos, todos ellos contienen colágeno. Los primeros síntomas del escorbuto, como la fatiga, podrían ser el resultado de niveles disminuidos de carnitina, la que es imprescindible para obtener energía de la grasa, o de la síntesis disminuida del neurotransmisor norepinefrina (véase Función). El escorbuto es raro en países desarrollados debido a que se puede prevenir con hasta 10 mg de vitamina C diariamente (4). Sin embargo, han ocurrido casos en niños y ancianos con dietas muy restrictivas (5, 6).
La Ingesta Recomendada de Nutrientes (IRN)
En los EE.UU., la IRN para vitamina C se aumento en el año 2000 a partir de la recomendación previa de 60 mg diarios para hombres y mujeres. La IRN se continúa basando principalmente en la prevención de una enfermedad por deficiencia, más que en la prevención de enfermedades crónicas o en la promoción de una salud óptima. La ingesta recomendada para fumadores es 35 mg/día más alta que para los no fumadores, debido a que los fumadores están bajo un estrés oxidativo incrementado por las toxinas del humo del cigarrillo y generalmente tienen niveles sanguíneos más bajos de vitamina C (7).
Ingesta Recomendada de Nutrientes (IRN) para Vitamina C Etapa de la Vida EdadHombres (mg/día) Mujeres (mg/día)
Infantes 0-6 meses 40 (IA) 40 (IA)
Infantes 7-12 meses 50 (IA) 50 (IA)
Niños 1-3 años 15 15
Niños 4-8 años 25 25
Niños 9-13 años 45 45
Adolescentes 14-18 años 75 65
Adultos 19 años y más 90 75
Fumadores 19 años y más 125 110
Embarazo 18 años y menos - 80
Embarazo 19 años y más - 85
Amamantamiento 18 años y menos - 115
Amamantamiento 19 años y más - 120
Prevención de Enfermedades
La cantidad de vitamina C requerida para prevenir una enfermedad crónica parece ser más que la necesaria para la prevención del escorbuto. Mucha de la información respecto de la vitamina C y la prevención de enfermedades crónicas está basada en estudios prospectivos, en los que la ingesta de vitamina C se evalúa en un gran número de personas que son seguidas a través del tiempo para determinar si desarrollan o no enfermedades crónicas específicas.
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedad coronaria
Hasta hace poco, los resultados de la mayoría de los estudios prospectivos señalaban que las ingestas bajas o deficientes de vitamina C se asociaban con un riesgo aumentado deenfermedades cardiovasculares, y que las ingestas recomendada moderadas de alrededor de 100 mg/día eran suficientes para la máxima reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares entre hombres y mujeres no fumadores (1). Un meta-análisis reciente de 14 estudios de cohorte concluyó que la ingesta recomendada de vitamina C, pero no de vitamina C suplementaria, se asociaba inversamente con el riesgo de enfermedad coronaria (EC) (8). De este modo, algunos estudios no encontraron reducciones significativas del riesgo de EC entre los usuarios de suplementos de vitamina C en poblaciones bien nutridas(9-11). Una excepción notable fue el Estudio de Seguimiento Epidemiológico de la Primera Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional (ENSEN I) (12). Este estudio encontró que el riesgo de muerte por una enfermedad cardiovascular fue un 42% más bajo en hombres y un 25% más bajo en mujeres que consumieron más de 50 mg/día de vitamina C en la dieta y que tomaron regularmente suplementos de vitamina C, lo que corresponde a una ingesta de vitamina C total cercana a 300 mg/día (13). Los resultados del Estudio de Salud de las Enfermeras (ESE), basado en el seguimiento de más de 85.000 mujeres sobre los 16 años, también señalaron que las ingestas más altas de vitamina C podrían ser cardioprotectoras (14). En este estudio, las ingesta de más de 359 mg/día de vitamina C de la dieta más suplementos o del uso de suplementos por sí solos, se asociaron con una reducción del 27% al 28% en el riesgo de EC. Sin embargo, en las mujeres que no tomaron suplementos de vitamina C, la ingesta de vitamina C dietética no se asoció significativamente con el riesgo de EC. Por lo tanto, ni el Estudio de Seguimiento Epidemiológico de la ENSEN I(12, 13) ni el ESE (14) corroboran las conclusiones del meta-análisis anterior (8). En otro estudio combinado de nueve estudios de cohorte prospectivos, que incluyen a más de 290.000 adultos libres de EC al inicio de los estudios y seguidos por un promedio de 10 años, encontró que aquellos que tomaron más de 700 mg/día de vitamina C suplementaria tenían un riesgo de EC un 25% más bajo que aquellos que no tomaron suplementos de vitamina C (15). Adicionalmente, un ensayo aleatorizado de doble ciego y controlado conplacebo en más de 14.000 hombres mayores participantes del Estudio de Salud de los Médicos II encontró que la suplementación con vitamina C (500 mg/día) por un promedio de ocho años no tenía un efecto significativo sobre los principales eventos cardiovasculares, infarto total del miocardio, o mortalidad cardiovascular (16). Sin embargo, este estudio tuvo varias limitaciones (17); vea la respuesta del Instituto Linus Pauling a este estudio. La información de estudios farmacocinéticos de la vitamina C en los Institutos Nacionales de Medicina señaló que el plasma y las células circulantes—y por lo tanto, presumiblemente, de la reserva corporal total—en individuos jóvenes sanos se saturó completamente con vitamina C en una dosis cercana a los 400 mg/día (18). Por consiguiente, los resultados del análisis combinado de los estudios de cohorte prospectivo así como en los grandes estudios prospectivos individuales, como el Estudio de Seguimiento Epidemiológico de la ENSEN I(12, 13) y el ESE (14), junto con la información farmacocinética de la vitamina C en humanos(18), indican que la reducción máxima del riesgo de EC podría necesitar de ingestas de vitamina C de 400 mg/día o más (19).
Accidente cerebrovascular
Respecto a la vitamina C y a las enfermedades cerebrovasculares, un estudio prospectivoque siguió a más de 2.000 residentes de una comunidad rural Japonesa, por 20 años, encontró que el riesgo de accidente cerebrovascular en aquellos con niveles más altos de vitamina C en el suero era un 29% más bajo que en aquellos con niveles séricos más bajos de vitamina C (20). Además, el riesgo de accidente cerebrovascular en los que consumían verduras de 6 a 7 de los días la semana era un 54% más bajo que en los que consumían verduras de 0 a 2 de los días de la semana. En esta población, los niveles séricos de vitamina C fueron altamente correlacionados con la ingesta de frutas y verduras. Por lo tanto, como en muchos estudios de la ingesta de vitamina C y el riesgo de enfermedades crónicas, es difícil separar los efectos de la vitamina C sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular de los efectos de otros componentes de las frutas y verduras, enfatizando los beneficios de una dieta rica en frutas y verduras en la reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, los niveles de vitamina del plasma podrían ser un buenbiomarcador para la ingesta de frutas o verduras y para otros factores del estilo de vida que contribuyen a un riesgo accidente cerebrovascular reducido. Un estudio prospectivo de 10 años reciente en 20.649 adultos encontró que los ubicados en el cuartil más alto de las concentraciones de vitamina C plasmática tenían un riesgo de accidente cerebrovascular un 42% más bajo en comparación con los del cuartil más bajo (21). Un ensayo aleatorizado, dedoble ciego y controlado con placebo en más de 14.000 hombres ancianos participando en el Estudio de Salud de los Médicos II encontró que la suplementación con vitamina C (500 mg/día) por un promedio de ocho años no tenía un efecto significativo sobre la muerte por accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico o accidente cerebrovascular hemorrágico (16). Sin embargo, este estudio tuvo numerosas limitaciones que hacen difícil el obtener conclusiones para la población general (17); véase la respuesta del Instituto Linus Pauling a este estudio.
Cáncer
Una gran cantidad de estudios han demostrado que un incremento en el consumo de frutas y verduras frescas se asocia con un riesgo reducido para la mayoría de los tipos de cáncer(22). Dichos estudios fueron las bases para las guías alimenticias aprobadas por el Departamento de Agricultura de los EE.UU. y el Instituto Nacional del Cáncer, que recomiendan al menos 5 porciones de frutas y verduras al día. Las organizaciones gubernamentales de los EE.UU. actualmente recomiendan comer a diario una gran variedad de frutas y verduras; la cantidad de porciones recomendadas depende de la ingesta calórica total, la que se rige por la edad, género, composición corporal, y nivel de actividad física (23). Una serie de estudios de caso y control han investigado el papel de la vitamina C en la prevención del cáncer. La mayoría ha demostrado que ingestas más altas de vitamina C están asociadas con una incidencia disminuida de cánceres de boca, garganta y cuerdas vocales, esófago, estómago, colon-recto y pulmón. Debido a que la posibilidad de un sesgo es mayor en estudios de caso y control, se les da más importancia a los estudios de cohorte prospectivo cuando se evalúa el efecto de la ingesta de un nutriente sobre una enfermedad. En general, los estudios prospectivos en los que los grupos con la ingesta más baja consumieron más de 86 mg/día de vitamina C a diario no han encontrado diferencias en el riesgo de cáncer, mientras que los estudios que encontraron reducciones significativas del riesgo de cáncer las encontraron en personas que consumían diariamente al menos 80 a 110 mg de vitamina C (1).
Un estudio prospectivo que siguió a 870 hombres por un periodo de 25 años encontró que los que consumían más de 83 mg de vitamina C a diario tenían una sorprendente reducción, del 64% en cáncer pulmonar comparados con aquellos que consumían menos de 63 mg por día (24). Sin embargo, un análisis combinado de ocho estudios prospectivos concluyó que la vitamina C dietética no estaba relacionada con el cáncer de pulmón cuando se revisó el análisis en busca de otros factores dietéticos (25). Aunque la mayoría de los estudios prospectivos grandes no observaron una asociación entre el cáncer de mama y la ingesta de vitamina C, dos estudios encontraron que la ingesta de vitamina C dietética se asociaba inversamente con el riesgo de cáncer mamario en ciertos subgrupos. En el Estudio de Salud de las Enfermeras, las mujeres premenopáusicas con un historial familiar de cáncer mamario que consumieron un promedio de 205 mg/día de vitamina C de los alimentos tenían un riesgo de cáncer de mama un 63% más bajo que las que consumieron un promedio de 70 mg/día (26). En la cohorte de Mamografías Sueca, las mujeres con sobrepeso que consumieron un promedio de 110 mg/día de vitamina C tenían un riesgo de cáncer mamario un 39% más bajo comparado con las mujeres con sobrepeso que consumieron un promedio de 31 mg/día (27). Una serie de estudios observacionales ha encontrado que una mayor ingesta recomendada de vitamina C se asocia con un riesgo disminuido de cáncer estomacal, y que los experimentos de laboratorio indican que la vitamina C inhibe la formación de compuestos carcinógenos en el estómago (28, 29). Se sabe que la infección con la bacteria Helicobacter pylori (H. pylori) aumenta el riesgo de cáncer al estómago y al parecer también disminuye el contenido de vitamina C de las secreciones estomacales. Aunque dos estudios intervencionales no encontraron una disminución en la ocurrencia de cáncer estomacal con la suplementación con vitamina C (7), investigaciones más recientes sugieren que la suplementación con vitamina C podría ser un aporte beneficioso en la terapia de erradicación estándar de la H. pylori en la reducción del riesgo de cáncer gástrico (30, 31). Otro ensayo clínico de intervención, un ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo en más de 14.000 hombres mayores participando en el Estudio de Salud de los Médicos (ESM) II, informó que la suplementación con vitamina C por un promedio de 8 años no tenía un efecto significativo sobre el total del cáncer o sobre los cánceres de ubicación específica, incluyendo al cáncer colorectal, pulmonar, prostático (32). Sin embargo, el ESM II tenía varias limitaciones; véase la respuesta del Instituto Linus Pauling al ESM II.
Cataratas
Las cataratas son la principal causa de deterioro visual en todo el mundo. Se estima que en los EE.UU. los gastos asociados a las cataratas exceden los $3 billones anuales (33). Las cataratas ocurren con mayor frecuencia y se vuelven más severas a medida que las persona envejecen. Se han asociado a los niveles disminuidos de vitamina C en el cristalino (la lente) del ojo con un incremento en la severidad de las cataratas en humanos. Algunos estudios, aunque no todos, han observado que una ingesta incrementada de vitamina C dietética (34, 35) y niveles sanguíneos de vitamina C aumentados (36, 37) se encuentran asociados con un riesgo disminuido de cataratas. En general, los estudios que han encontrado una relación sugieren que la ingesta de vitamina C podría tener que ser superior a 300 mg/día por una cierta cantidad de años antes de que se pueda detectar un efecto protector (1). Un ensayo clínico de intervención controlada de 7 años en 4.629 hombres y mujeres encontró que unsuplemento antioxidante diario que contenía 500 mg de vitamina C, 400 IU de vitamina E, y 15 mg de beta-caroteno no tenía efecto sobre el desarrollo y la progresión de las cataratas relacionadas con la edad en comparación con un placebo (38). Por lo tanto, la relación entre la ingesta de vitamina C y el desarrollo de cataratas necesita más claridad antes de que puedan hacerse recomendaciones específicas.
Gota
La gota, una enfermedad que aflige a más del 1% de los adultos de los EE.UU., se caracteriza por niveles sanguíneos anormalmente altos de ácido úrico (urato) (39). Los cristales de urato podrían formarse en las articulaciones, ocasionando dolor e inflamación, así como también en los riñones y las vías urinarias, provocando cálculos renales. La tendencia a producir niveles elevados de ácido úrico sanguíneo y a sufrir de gota, son con frecuencia hereditarias; sin embargo, una modificación en la dieta y en el estilo de vida podría ser beneficiosa tanto en la prevención como en el tratamiento de la gota (40). En unestudio observacional que incluyó a 1.387 hombres, las ingestas más altas de vitamina C se asociaron con niveles más bajos de ácido úrico en el suero (41). Más recientemente, unestudio prospectivo que siguió a una cohorte de 46.994 hombres por 20 años, encontró que la ingesta diaria total de vitamina C se asociaba inversamente con el riesgo de gota, asociando las ingestas más altas con mayores reducciones del riesgo (42). Los resultados de este estudio también sugieren que la vitamina C suplementaria podría ser beneficiosa en la prevención de la gota (42). Curiosamente, un ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo en 184 adultos no fumadores, informó que la suplementación con vitamina C (500 mg/día) por dos meses disminuyó las concentraciones séricas de ácido úrico en comparación al placebo (43).
Toxicidad del plomo
Aunque en los EE.UU. se ha suspendido la utilización de pinturas y gasolina con plomo, la toxicidad del plomo continúa siendo un problema de salud importante, especialmente en niños que viven en zonas urbanas. Se ha visto crecimiento y desarrollo anormal en infantes de mujeres expuestas al plomo durante el embarazo, mientras que los niños que están expuestos al plomo de manera crónica son más propensos a sufrir de problemas de aprendizaje y de comportamiento y a tener un bajo CI. En adultos, la toxicidad del plomo podría derivar en daño renal, presión arterial alta y anemia. En un estudio de 747 hombres mayores, los niveles de plomo en la sangre eran significativamente más altos en aquellos que consignaron una ingesta recomendada de vitamina C total que promediaba menos de 109 mg/día en comparación con aquellos que reportaron ingestas de vitamina C más altas(44). Un estudio mucho más grande en 19.578 personas, incluyendo a 4.214 niños de seis a 16 años de edad, encontró que niveles séricos más altos de vitamina C estaban asociados con niveles significativamente más bajos de plomo en la sangre (45). Una encuesta nacional en los EE.UU. de más de 10.000 adultos, encontró que los niveles de plomo sanguíneo se asociaban inversamente con los niveles de vitamina C en el suero (46). Un ensayo clínico de intervención que examinó los efectos de la suplementación con vitamina C sobre los niveles de plomo en la sangre en 75 hombres adultos fumadores, encontró que 1,000 mg/día de vitamina C daba como resultado niveles de plomo en la sangre significativamente más bajos tras un periodo de tratamiento de cuatro semanas en comparación con un placebo (47). Una dosis más baja de 200 mg/día no alteró significativamente los niveles de plomo sanguíneo, a pesar del descubrimiento de que los niveles de vitamina C en el suero no eran diferentes a los del grupo que tomó 1,000 mg/día. Se desconoce el mecanismo de la relación entre la ingesta de vitamina C y los niveles de plomo en la sangre, aunque se ha postulado que la vitamina C podría inhibir la absorción intestinal o intensificar la excreción urinaria del plomo.
Papel en la inmunidad
La vitamina C influye sobre varios componentes del sistema inmune humano; por ejemplo, se ha demostrado que la vitamina C estimula tanto la producción como la función de los leucocitos (glóbulos blancos), especialmente de los neutrófilos, linfocitos, fagocitos. Una cantidad específica de funciones estimuladas por la vitamina C incluye a la motilidad celular (54), la quimiotaxis y la fagocitosis . Los neutrófilos, que atacan a los virus y bacterias del exterior, parecen ser el tipo celular primario estimulado por la vitamina C, aunque los linfocitos y otros fagocitos también son influenciados (55). Por otro lado, varios estudios han demostrado que la vitamina C suplementaria aumenta los niveles séricos de anticuerpos (56, 57) y de proteínas del complemento C1q (58-60) en conejillos de indias, los que como los humanos no pueden sintetizar vitamina C y por consiguiente dependen de la vitamina C en la dieta. Sin embargo, algunos estudios no han informado de cambios benéficos en la producción o en la función de los leucocitos con el tratamiento de vitamina C (61-64). La vitamina C podría también proteger la integridad de las células inmunes. Los neutrófilos, los fagocitos mononucleares y los linfocitos acumulan vitamina C hasta altas concentraciones, lo que puede proteger a estos tipos celulares del daño oxidativo(52, 65, 66). En respuesta a los microorganismos invasores, los leucocitos fagocíticos liberan toxinas no específicas, tales como radicales superóxido, ácido hipocloroso (blanqueador), y peroxinitrito; estas especies reactivas del oxígeno matan a los patógenos y, en el proceso, pueden dañar a los mismos leucocitos (67). Se ha demostrado que la vitamina C, a través de sus funciones antioxidantes, protege a los leucocitos de dichos efectos de autooxidación(68). Los leucocitos fagocíticos también producen y liberan citoquinas, incluyendo interferones, los que tienen actividad antiviral (69). Se ha demostrado que la vitamina C incrementa los niveles de interferón in vitro (70).
Entre el público en general se considera ampliamente que la vitamina C estimula la función del sistema inmune, y, en consecuencia, podría proteger contra infecciones virales y quizás contra otras enfermedades. Mientras algunos estudios sugieren la plausibilidad biológica de la vitamina C como un potenciador inmune, los estudios en humanos publicados hasta la fecha son contradictorios. Serían necesarios mas ensayos clínicos controlados con poder estadístico apropiado para determinar si la vitamina C suplementaria estimula el sistema inmune.
